COMPLEMENTACIÓN E INTEGRACIÓN DE SERVICIOS PÚBLICO-PRIVADOS EN EL SECTOR DE LA SALUD EN URUGUAY (entrevista con Carlos Pose)

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Recíprocamente se entrevistó con Carlos Pose,  Director Departamental de Salud de Canelones (Uruguay), departamento en el cual se firmaron varios acuerdos de complementación e integración de servicios público-privados en los últimos meses. Este tipo de convenio permite la creación de una “puerta única de urgencia” en el primer nivel de atención. Se apunta a la optimización de los recursos humanos, materiales y logísticos, con el objetivo de mejorar las prestaciones brindadas a la población, más allá de la institución de salud a la cual se encuentre afiliada cada persona en particular.

¿Nos puede describir brevemente las principales características del sistema de salud uruguayo hasta el inicio de los años 2000 (la creación de las mutualistas, la fragmentación del sistema, el acceso a la salud, el papel del Estado, la calidad de los servicios, etc.)?

 

Previo a la reforma el sistema de salud de nuestro país estaba claramente fragmentado; existía una gran inequidad tanto en la accesibilidad como en la calidad de los distintos servicios de salud. El avance de las políticas neoliberales desde mediados de la década del 70 con el consiguiente disminución de los gastos del estado y el impulso de una cultura basada en la competencia, ahondó y profundizó las diferencias entre el subsector público y el sector privado, y también entre las distintas instituciones privadas conllevando al cierre de varias instituciones, pérdida de fuentes laborales en el sector médico y en los trabajadores no médicos, disminución progresiva de las retribuciones, discontinuidad en la atención de miles de usuarios/as, y una aumento exponencial en los gastos en tecnología. El subsistema público fue el más afectado con dichas políticas con una disminución de la inversión y un retraso de décadas en el mantenimiento de las instalaciones, inexistencia de medicamentos y una pérdida de la dignificación tanto del trabajo como de la atención médica.

Se pasó a una atención puramente asistencialista, episódica, centrada en la patología aguda. Todo esto fue en desmedro de la promoción de salud con poco énfasis en el primer nivel de atención, en la pérdida de la figura del médico de cabecera y la consiguiente pérdida de la continuidad y seguimiento de los pacientes.La atención longitudinal, la continuidad, la integralidad son atributos de la atención primaria que son indispensables para garantizar la calidad de atención. El concepto de que los problemas de salud no responden a una sola causa, que en su génesis tienen una fuerte impronta los determinantes sociales exige una mirada de las personas que tome en cuenta los contextos y comunidades así como en su núcleo familiar en el que están insertos.Nada de esto estaba presente antes de la reforma o habían contadas experiencias aisladas.

Las conductas disruptivas en la relación médico-paciente se hicieron cada vez más frecuentes. El sector médico no quedó ajeno a la cultura de la competencia y la instalación de corporativismos y el surgimiento de médicos empresarios desvirtúo aún más al sistema.

¿Nos puede presentar las grandes líneas de la reforma de la salud iniciada a partir del año 2005, la creación del Sistema Nacional Integrado de Salud, el funcionamiento del FONASA y sus principales objetivos? En qué medida esta reforma incentiva la firma de convenios de complementación de servicios público-privados?

La reforma sin dudas que fue un cambio revolucionario en el sistema de salud, tanto en lo cultural como en el financiamiento y en lo asistencial, y como todo cambio de este tipo se debe entender que el mismo una vez instalado debe ser permanente. El cambio del modelo de gestión dando participación a través de la Junta nacional de Salud a trabajadores, usuarios/as, instituciones, etc., separando al Ministerio de salud de lo asistencial y colocándolo como órgano rector, fiscalizador y generador de políticas públicas en salud, democratizó la gestión y la fortaleció. Lo mismo el cambio en el modelo de financiamiento con la constitución del Fondo nacional de Salud (FONASA), que además de darle estabilidad al sistema y a las instituciones permitió que de 600 mil personas que estaban en el sistema de salud previo a la reforma se pasará a más de 2 millones dentro del sistema, ganando en equidad, accesibilidad, a casi el universo de la población. El cambio en el modelo de atención, priorizando el primer nivel de atención, la prevención, la atención centrada en la persona, la resolutividad, la promoción de salud y la atención longitudinal. En este punto quizás, si bien se ha avanzado mucho, es donde se puede y se debe avanzar mucho más. Estos tres pilares son quizás los más importantes pero hay otros.

La estabilidad que generó la reforma, un órgano rector con reglas claras y que no participa de lo asistencial, sumado a una disminución de la promoción de la competencia como lo exitoso han sido fundamentales para poder lograr la complementación.

¿En términos generales en qué consiste un acuerdo de complementación e integración de servicios público-privados?

Lo que buscamos es que las instituciones se complementen en lugar de competir y la estabilidad que nos da la reforma nos permite avanzar en ese sentido. Tratamos de avanzar hacia un sistema mucho más inteligente y eficiente, tanto para usuarios/as como para las instituciones, optimizando los recursos humanos y materiales existentes en el territorio y colocándolos en la mejora de la accesibilidad a los servicios de salud para todos y todas. En nuestro concepto es falso que la competencia nos haga mejores sino que por el contrario pensamos que un sistema basado en la competencia es primitivo; superpone recursos, aumenta los costos, genera inequidad y sobretodo beneficia a los más poderosos en desmedro de los más débiles, tanto pensando en instituciones como en usuarios/as.

Al parecer, el acuerdo firmado en Progreso (Canelones,2014), fue uno de los primeros convenios con más instituciones involucradas a nivel país. ¿Cuanto tiempo duró la negociación? ¿Cuáles fueron los principales componentes del acuerdo? ¿Sobre qué aspectos la negociación fue más ardua? ¿Cuál es el balance del acuerdo un año después, según los distintos protagonistas? ¿En qué medida el convenio de Los Cerrillos se benefició de la experiencia de las negociaciones anteriores? ¿Existen controversias en la sociedad uruguaya sobre este tipo de convenio?

El convenio de Progreso es cierto que fue y es aún el convenio con más instituciones participantes a nivel país, con siete instituciones participantes en total y le sigue el convenio de Los Cerrillos con seis instituciones. Las negociaciones en todos estos convenios son largas y llevan meses o años. Lo importante es ser constantes y generar confianza entre todas las partes. Es difícil porque como decía antes esto implica un cambio cultural. No es fácil. Lo importante es no abandonar la negociación, remover los obstáculos que pudieran surgir, articular y generar confianza entre todas las partes involucradas y sobretodo que va a haber una comisión de seguimiento con la participación del órgano rector, instituciones, usuarios/as, y también como novedad intentamos que participe el 3º nivel de gobierno a través de los municipios, que se reunirá periódicamente a solucionar conflictos que lógicamente pueden surgir. Canelones es el departamento del país con mayor número de complementaciones ya instaladas y funcionando a nivel país. En una primera etapa nuestra política fue lograr que nadie tuviera que recorrer más de 10 kilómetros a cualquier hora así fuera en las zonas más rurales del departamento para acceder a la atención médica de urgencia. Si bien el efector público más importante (ASSE), ha mejorado sustancialmente sus servicios en los últimos años tanto en la accesibilidad como en logística y en el primer nivel de atención, es también cierto que en algunas localidades del departamento sobre todo las más distantes sus servicios terminaban a las 18 o 20 horas y luego sus usuarios/as debían recorrer grandes distancias ( a veces hasta 30 km.) para poder consultar, y estamos hablando de que dichos usuarios/as son la población más vulnerable. Ese fue nuestro primer desafío. Por suerte, y a veces no con tanta suerte sino con mucho trabajo, hemos logrado convenios en las localidades de San Luis, Atlántida, Sauce, Suarez, Montes, Migues, Progreso, Los Cerrillos, Santa Rosa, San Bautista, Toledo, y estamos trabajando y avanzando en las localidades de San Jacinto, Salinas y Barros Blancos. En una segunda etapa nuestra intención es fortalecer cada policlínica del departamento, sobretodo enfocado en aquellas más distantes y que atienden la población rural, y allí hemos logrado convenios bien interesantes. Por ejemplo en la zona de Campo Militar donde existía un consultorio médico odontológico que atendía solo a funcionarios militares. Hemos logrado abrirlo para el bien de todos y todas, y ese consultorio que antes atendía solo a usuarios/as de sanidad militar, hoy atiende también a usuarios/as de ASSE y de una institución privada sumando a sus servicios, vacunación, partera, duplicando las horas medicina general, pediatría, medicina familiar, etc. Lo mismo se ha realizado en Paso Pache, ciudad de Canelones, y próximamente en Aguas Corrientes, Santa Lucía, etc. Es imposible para un prestador solo lograrlo, pero si se suman claro que es posible, y sin aumentar costos para las instituciones y beneficiando siempre a usuarios/as.

Todo convenio concretado se beneficia de los convenios ya logrados. Es algo nuevo y se aprende de cada uno de ellos. Cada convenio es distinto, con prestadores distintos, pero todo genera experiencia tanto en los errores, obstáculos, como en los logros. Se potencian. Los prestadores privados también aprenden de la experiencia y ya hay convenios entre prestadores privados que esperamos que se multipliquen como la experiencia en la ciudad de La Paz entre el CCOO y el Hospital Evangélico o como entre Casa de Galicia y la Asociación española en Las Piedras. Con respecto a las controversias por supuesto que existen. Como decíamos es un cambio también cultural, y los cambios culturales son muy difíciles y resistidos. A pesar de esto venimos avanzando y es necesario que así lo hagamos. Debemos insistir, ser consecuentes, y a pesar de que lleve tiempo no abandonar. La única lucha que se pierde es la que se abandona.


Carlos Pose fue Secretario General de la Junta Local de la ciudad de Los Cerrillos (2005-2010), Director General de Gestión Ambiental de la Comuna Canaria (2010-2011) y es Director Departamental de Salud de Canelones del Ministerio de Salud desde 2011 a la fecha.