CUIDADO DE ADULTOS MAYORES ¿PODEMOS APRENDER DE LOS ERRORES DEL PASADO? (Robin Currie)

A small domestic style kitchen in a care unit in Sweden

En muchísimos países del mundo, los gobiernos se enfrentan con el reto de responder al cambio demográfico que consiste en el aumento del número y de la proporción de adultos mayores en la población. ¿Qué está pasando en los servicios de cuidado para ancianos frágiles en los paíes europeos, y qué elementos pueden orientar el desarrollo en otros lugares, pensando en lo que ha funcionado y en lo que no ha funcionado? ¿Podemos transferir las ideas que han tenido éxito? ¿Somos capaces de aprender de nuestros errores, o las diferencias entre los países significan que cada uno tiene que empezar desde cero y abordar los temas de forma independiente?

Estos temas son el enfoque del programa Eurosocial, que intenta promover el intercambio de conocimientos y experiencias entre Europa y América Latina. La Unión Europea, bajo su programa Eurosocial II, ha financiado un programa de visitas de estudio y seminarios con SENAMA, el Servicio Nacional para Adulto Mayor de Chile, para revisar y evaluar los estándares de calidad de los servicios para adultos mayores en varios países europeos y considerar si y cómo éstos pueden informar y afectar el desarrollo de servicios en Chile.

Contexto

Una visita de estudio en 2014 a los servicios de Suecia, Países Bajos y Luxemburgo, realizada utilizando lo que se ha aprendido durante visitas anteriores en Francia e Italia. Participaron en las visitas directores de SENAMA, quienes fueron colocados en un contexto más amplio gracias a los aportes de expertos europeos de servicios de cuidado a adultos mayores de Europa y de Latinoamérica, a través de encuentros con funcionarios de la Unión Europea y la participación en una conferencia que involucró a adultos mayores, cuidadores, políticos y proveedores de servicios procedentes de toda Europa.

Las visitas y los encuentros con organizaciones incluyeron: proveedores de servicios de cuidado residencial, de centros de día, de cuidado en el domicilio y en la comunidad, comisarios, responsables de las políticas, instituciones de investigación y formación, inspectores. También hubo ocasiones de hablar con adultos mayores, voluntarios y personal (profesionales) que se ocupan de los cuidados. Estos encuentros fueron útiles porque dieron tiempo para comprender y discutir de temas claves en el servicio de cuidado.

Resultado de la revisión de los servicios

Quizás el elemento más sorprendente de la visita de estudio fue la admisión que los servicios en el pasado se habían equivocado, porque no habían comprendido bien la situación. Funcionarios de los gobiernos, proveedores de servicios, cuidadores familiares y – más importante – los adultos mayores, todos mencionaron los errores hechos y los problemas de los sistemas de cuidado ya existentes. Nuevas iniciativas intentaron superar estos errores o reemplazar sistemas o servicios que ya no eran adecuados.

Se argumentó que los servicios del pasado se habían desarrollado como servicios ‘ad hoc’, dando lugar a una gran fragmentación. Ahora los gobiernos de toda Europa están luchando para lograr la coordinación entre salud, cuidado social y servicios de vivienda, y entre los hospitales y los servicios de cuidado de largo plazo, residencial y de comunidad.

Los servicios formales se habían basado a menudo en las preferencias de los profesionales, lo que aumentaba la dependencia de los adultos mayores de los servicios.  Contrariamente, hoy el enfoque está cada vez más basado en lograr que los adultos mayores sean capaces de cuidar si mismos, dándoles la posibilidad de elegir, escuchándoles e involucrándoles en el diseño de su cuidado.

Muchas familias se habían sentido ignoradas y excluidas del cuidado formal, institucional y profesional proveído a sus familiares. Por el contrario, los servicios hoy intentan a menudo demostrar que la involucración constante de las familias es necesario y valorado. Los funcionarios del gobierno, los proveedores de servicios, los adultos mayores y sus familiares concuerdan en enfatizar que los servicios formales no deberían amenazar las familias, sino dedicarse a trabajar con ellas, apoyándolas, por ejemplo a través de la expansión de los servicios de cuidado en su domicilio, garantizando pausas de descanso a los cuidadores, y la disponibilidad en centros de día. Ello forma parte de un cambio más general que se puede resumir en  del cuidado institucional al cuidado de la comunidad.

Aunque cuando los adultos mayores estaban en residencias de largo plazo, sus familias opinaban que era importante para ellas seguir sintiéndose parte del cuidado. Vimos familiares en las residencias quienes trabajaban con el personal empleado para cuidar adultos mayores. En un hogar en los Países Bajos para personas con demencia, los familiares preparaban material publicitario y se encontraron con nuevos residentes potenciales y sus familias, para describirles que tal era vivir en el hogar. Los familiares recibieron una llave para entrar en el hogar, tal como habría pasado si el adulto mayor hubiera quedado a vivir en su casa y en su comunidad.

La mayoría de los adultos mayores viven en comunidades ordinarias y, si lo necesitan, pueden contar con el apoyo de amigos y familiares. Las mujeres tienen que cargarse de un peso desproporcionado en cuanto al cuidado. Cuando los adultos mayores necesitaban más cuidado, la mayor parte de las energías y de los recursos financieros se solían gastar para abastecer servicios formales. Ahora en cambio se reconoce que el enfoque en las necesidades de los cuidadores familiares, el desarrollo de una filosofía de ‘Cuidado para los cuidadores’ se percibe como un aspecto tan importante como toda la acción directa para los adultos mayores.

Se habían construido instituciones profesionales grandes e impresionantes, en contraste con las unidades pequeñas y caseras que ahora se están desarrollando para dar una respuesta más eficaz a las necesidades y a los deseos de los individuos.

Los adultos mayores habían recibido servicios estandarizados, no enfocados en la persona, sin que se hubiera reconocido su necesidad de un cuidado sensible desde el punto de vista cultural, que responda a las exigencias de personas de diferente etnia, nacionalidad, lengua, cultura y religión.

Con el objetivo de asegurar calidad, se fijaron estándares, objetivos y protocolos que crearon una “pesadilla burocrática”, con trabajadores sociales y otros profesionales que tenían que gastar mucho de su tiempo de trabajo rellenando formularios, en vez de ocuparse del cuidado de adultos mayores.

También se había olvidado que la calidad de los servicios a menudo depende de la cultura de la organización; las cosas no ocurren de una manera particular simplemente porque los directores dicen que así tendrían que ocurrir. Los miembros del personal, y especialmente los que se ocupan de cuidado directo, son los activos más vitales, es importante comprender la presión a la que tienen que hacer frente, y abastecerles capacitación efectiva, apoyo y supervisión.

Diferencias entre los países y dentro de ellos

Aunque los países europeos son a menudo – en términos globales – relativamente pequeños y cercanos desde el punto de vista geográfico, hay diferencias sociales, económicas, históricas políticas y culturales significativas, que han afectado el desarrollo de los servicios para adultos mayores.

Las respectivas responsabilidades y expectativas de la familia y del estado a la hora de proveer cuidado a los adultos mayores son diferentes según el país, eso a su vez ha afectado la forma de desarrollar los servicios. En Suecia, por ejemplo, el modelo establecido es el de provisión estatal. Como nos dijo un funcionario de la Asociación de Autoridades Locales «La legislación es simple. Si una persona no puede cuidar a sí misma, la responsabilidad es de la municipalidad, no de la familia”.

En los Países Bajos hemos visto ejemplos de cómo el estado había desarrollado servicios para adultos mayores, pero ahora – de cara a gastos que siguen aumentando – el estado reconoce que tiene que hacer más para respaldar el cuidado informal de la comunidad, abastecido por familias y vecinos. Estas experiencias en el Norte de Europa están en contraste con las de algunos Países de Europa del Sur, por ejemplo España, Italia y Grecia, donde tradicionalmente hay más expectativas y responsabilidades para con la familia, que se supone se ocupe del cuidado de los miembros de más edad.

Durante las visitas se destacó mucha variedad incluso dentro de los mismos países, en cuanto a la forma de proveer y financiar los servicios formales. Aunque casi todos los cuidados sociales son abastecidos por redes informales, especialmente familias, cuando se necesita más apoyo, éste puede venir de servicios manejados por el gobierno, de organizaciones sin ánimo de lucro o del sector privado. Puede ser financiado a través de impuestos, contribuciones de seguros o finanza privada. No existe una forma mejor que otras. Lo que funciona en cada País depende de un conjunto complejo de aspectos y temas sociales, económicos, históricos y culturales.

Desafíos

Las visitas de estudio en Europa destacaron varios desafíos que los sistemas sanitarios y de cuidados tienen que enfrentar, y que van más allá de las diferencias entre países y que forman la base de los estándares de calidad que se fijan para los servicios[1]:

  • Integración de los servicios, tanto vertical – entre las varias instituciones: hospitales, residencias de largo plazo para adultos mayores – como horizontal, entre servicios sanitarios y sociales, y sistemas de vivienda.
  • Dar a las personas el control de sus propias vidas, capacidad de elegir, libertad, apoderamiento.
  • Cuidados que se enfoquen en la persona.
  • Cuidados que sean seguros, eficaces y adecuados.
  • Servicios que promuevan la independencia, en vez de la dependencia.
  • Calidad de vida.
  • Co-creación de servicios, involucrando todas las partes interesadas: adultos mayores, familiares, profesionales, organizadores y proyectistas, investigadores.
  • Personal competente, motivación y compromiso del personal, conocimientos.
  • Uso limitado de medicamentos, control farmacológico de las personas reducido al mínimo.
  • Involucramiento de los familiares y de los cuidadores informales.

Un reto importante es decidir a qué nivel se deberían fijar estos estándares, y cómo comprobar si se han respetado o no. Por ello los Países europeos han desarrollado una serie de protocolos e indicadores[2]. Éstos cambian según los Países, pero algunos de los indicadores que vimos durante las visitas de estudio incluían los aspectos siguientes:

  • Satisfacción de la persona: a través de la observación, la escucha y de los llamados defensores. ¿Se respeta la dignidad de cada persona? ¿Las personas comprenden sus derechos y elecciones? ¿Consienten cuidados y tratamientos?
  • Indicadores de la calidad de vida que se enfoquen más en los resultados que en los aportes, observando y escuchando a los adultos mayores y a sus familiares. Indicadores que también se enfoquen en los resultados relacionados con indicadores de datos, como el nivel de caídas/accidentes, uso de tranquilizantes, trastornos del comportamiento y agitación, modelos del sueño, declino funcional, tasas de mortalidad, reducción de admisiones al hospital, estancias más breves en el hospital.
  • ¿Las personas reciben los cuidados en base a sus necesidades y deseos individuales? ¿Hay un plan de cuidado individual para cada adulto mayor? ¿Cómo se tienen en cuenta las opiniones del adulto mayor y de sus familiares a la hora de formular el plan de cuidado? ¿Los planes se están implementando y revisando?
  • ¿Los cuidados son abastecidos con sensibilidad cultural, teniendo en cuenta las tradiciones, la lengua, la etnia, la nacionalidad y la religión?
  • ¿Cómo se manejan los riesgos? ¿Los servicios son seguros?
  • ¿Las estructuras son adecuadas? Algunos países han estipulado que los cuidados se deberían abastecer en grupos pequeños (por ejemplo, 10 personas o menos) en centros residenciales y centros de día. ¿El diseño es apto para personas con demencia?
  • Comida: ¿Las personas eligen sus menús? ¿El menú es preparado según sus necesidades y deseos? ¿Es presentado de forma atractiva?
  • Falta de fragmentación de servicios entre servicios sanitarios y sociales y entre instituciones diferentes: hospital, cuidado residencial de largo plazo, cuidado basado en la comunidad.
  • Cualificaciones del personal y formación en curso. Indicadores de la motivación del personal: tasas de enfermedad, substitutos, trabajo de equipo y ambiente laboral.
  • Satisfacción de las familias. Registro de visitas familiares y de participación de la familias.

¿Las lecciones son transferibles?

Los países pueden y deben aprender los unos de los otros, pero los servicios también deben reflexionar las propias experiencias culturales, históricas y políticas individuales de cada región. Las expectativas sobre lo que es aceptable para los adultos mayores en un país podrían no serlo en otro país, por ejemplo en relación con la provisión de habitaciones individuales o con baño privado.

El costo de los servicios es un factor limitante a la hora de desarrollar servicios en todos los Países. Hay que enfentar desafíos importantes para responder a la demanda de servicios mejorados, ya que los actuales problemas económicos y las consiguientes restricciones en el gasto público coinciden con cambios demográficos. El impacto es diferente entre los varios Países, y eso limita los estándares que muchos países pueden alcanzar. Está claro que la finanza es importante, y casi todos los servicios se pueden mejorar teniendo a disposición más dinero. Sin embargo, es la filosofía detrás de los servicios que a menudo determina los resultados. Escuchar y responder a las necesidades de los adultos mayores es una forma a menudo menos cara de manejar los servicios, y sorprende que se gaste menos dinero organizando unidades residenciales de pequeña escala o de centros de día, como alternativas a las grandes instituciones.

Robin Currie

(traducción: CISP)

[1] Un marco de calidad desarrollado a nivel europeo es: http://age-platform.eu/age-work/age-policy-work/dignified-ageing/good-practice-2/1844-european-partnership-for-the-wellbeing-and-dignity-of-older-people-2011-2012?showall=1&limitstart=

[2] Un ejemplo de eso es la publicación de la Care Quality Commission for England: Essential Standards of Quality and Safety, http://www.cqc.org.uk/file/4471

Foto Robin CurrieRobin Currie is a consultant with over thirty years’ experience as a senior manager, social worker and researcher in government, voluntary sector and universities in services for frail older people.

He has worked in Europe, India, Russia, Chile and USA and has 50 publications in the UK, France, Spain, Austria, the Czech Republic, Japan, USA, and China. He was on the Board of the Regulator for social workers in England.

He is a Senior Research Fellow at Liverpool Hope University and has held appointments at seven UK universities and the Institute of Social Care Research at Bishop Heber College, India.