SALUD UNIVERSAL: SISTEMAS DE SALUD Y CALIDAD DE LA ATENCIÓN (Reynaldo Holder)

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La Región de las Américas ha logrado importante avances en materia de salud en las últimas décadas, sin embargo, los problemas de acceso, cobertura y calidad de la atención en salud siguen siendo déficits importantes que se traducen en diferencias injustas en el estado de salud de las personas y comunidades. Por un lado, la transición demográfica y los cambios epidemiológicos (incremento de las enfermedades crónicas, enfermedades emergentes y re-emergentes) retan la capacidad de los sistemas de salud sobre todo en su posibilidad de proveer servicios de salud de calidad. A esto se suman la segmentación de los sistemas de salud, la fragmentación de los servicios, la falta de marcos regulatorios y normativos (o la debilidad en hacer cumplir los mismos), y el pobre desarrollo e implementación de sistemas de rendición de cuentas.

En este contexto, la calidad en los servicios de salud es un tema de primer orden y prioridad en los sistemas de salud de la región.Todos los estados incorporan legislaciones, reglamentaciones y normas nacionales sobre la calidad de la atención de la salud y la seguridad del paciente o han creado entidades específicas (subsecretarias, direcciones generales o comisiones) dentro de las estructuras orgánicas de los sistemas de salud con la misión general de mejorar la calidad de la atención. Sin embargo, pese a esta institucionalización de la gestión de la calidad, prevalece en la mayoría de los países la falta de integralidad e integración de las estrategias para la garantía y mejora de la calidad de la atención con un abordaje de sistemas de salud.[1]

Durante algún tiempo la cooperación técnica de la Organización Panamericana de la Salud (OPS)y de otras instituciones internacionales han enfocado su trabajo en los países en la implementación de proyectos de mejora de la calidad con propuestas verticales e instrumentistas que han logrado algunos éxitos y avances muy puntuales. Tal es el caso de los programas de Seguridad del Paciente y sus múltiples proyectos (Lavado de Manos, Cirugía Segura, Eventos Adversos, etc.). Sin embargo, los reclamos de pacientes y sus familiares sobre problemas de calidad en los servicios de salud subsisten y en muchos países se han agudizado de tal forma que la insatisfacción de los usuarios y de los trabajadores de la salud ha alcanzado niveles alarmantes.

Intentando dilucidar porqué estos proyectos han tenido solo resultados limitados en los servicios de salud y porqué la falta de calidad continua siendo un reto tan grande para los sistemas de salud, durante los días 4 y 5 Noviembre, 2015 se llevó a cabo un foro regional sobre “Salud Universal: Sistemas de Salud y Calidad de la Atención” en las oficinas centrales de la OPS en Washington DC. Este foro contó con la presencia de funcionarios con responsabilidades ejecutivas en el tema de calidad de más de 30 países de la Región de las Américas, así como expertos de la OPS, la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Institute for Health Improvement (IHI). Organizaciones y fundaciones que trabajan en temas de calidad en salud y la Comisión de Arbitraje Médico de México (CONAMED), entre otros.

Este debate se inserta en el contexto de los esfuerzos que realizan los Estados Miembros de la OPS en la implementación de la Estrategia para el Acceso Universal a la Salud y la Cobertura Universal de Salud (Salud Universal)[2] aprobada por el Consejo Directivo de la OPS en septiembre 2014. Esta estrategia define acceso universal como la ausencia de barreras de cualquier tipo a servicios de salud integrales, adecuados, oportunos y de calidad, en el momento que lo necesitan y plantea que la cobertura universal de salud implica la existencia de los mecanismos de organización y financiación suficientes para cubrir a toda la población.

Durante el foro la discusión se realizó tomando como base tres ideas provocadoras. La primera provocación planteo la necesidad de acordar una definición operativa actualizada de calidad de la atención en salud que sea producto de un amplio consenso y a la vez esclarecedora. La segunda provocación propuso que la calidad de la atención y su garantía no pueden verse como temas exclusivos de los servicios de salud, sino que requiere de abordajes en la gobernanza y rectoría, el financiamiento, los servicios y la generación de recursos en el sistema de salud.Por tanto, cualquier debate sobre calidad de los servicios de salud demanda obligatoriamente, visiones, estrategias e intervenciones simultáneas en las cuatro funciones de los sistemas de salud y deberá incluir a las personas y comunidades usuarias de esos servicios tomando en cuenta su visión particular, necesidades y expectativa sobre la calidad de los servicios de salud. La tercera provocación abordo el tema de cómo evaluar la calidad y cómo garantizar la sostenibilidad de las políticas, estrategias e intervenciones que la misma requiere.

Como resultado del interesante intercambio se enumerarán brevemente algunas de las ideas-fuerza generadas durante el debate:

  • Salud Universal (acceso y cobertura para todos) y calidad son una unidad integral e indisoluble. Este enfoque orienta a reducir la inequidad en el acceso a servicios de salud de calidad y a aumentar la cobertura con intervenciones de calidad para lograr salud y bienestar para todas las personas.
  • Es fundamental fortalecer la gobernanza y rectoría del sistema de salud para la prestación de servicios de mejor calidad. Esto implica fortalecer el rol rector de la autoridad nacional de salud para que articule efectivamente el accionar de todos los actores del sistema de salud.
  • En ese sentido, considera que la responsabilidad por la calidad a nivel de la autoridad nacional de salud y en los servicios no puede limitarse a un solo departamento, unidad o “punto focal” sino que constituye una prioridad transversal a todos los programas, departamentos y disciplinas de salud constituyendo el eje central de una cultura organizacional de excelencia.
  • La regulación, en todas sus formas, es indispensable para cimentar y blindar la cultura de calidad. Un marco regulatorio claro ofrece las certezas que la población y los trabajadores de la salud necesitan.
  • Los resultados más profundos y sostenibles en materia de calidad se logran cuando las intervenciones del sistema de salud se dirigen deforma integral a los servicios de salud, con un enfoque de redes integradas de atención.
  • No hay modalidad de acreditación que efectivamente mejore la calidad sino hay incentivos que estimulen a los trabajadores de la salud, de allí la importancia de los mecanismos de pago. La teoría de la asignación de recursos en salud muestra que sistemas de pago mixto contribuyen a mejorar la calidad.
  • Es indispensable medir oportunamente y con la frecuencia necesaria el desempeño de los servicios de salud generando información para la toma de decisiones que orienten la mejora continua.
  • La calidad de los servicios está íntimamente ligada a la formación y capacitación de los recursos humanos en una cultura institucional de disciplina, compromiso y excelencia.
  • Las personas y las comunidades deben estar involucradas activamente en los esfuerzos por elevar la calidad de los servicios de salud. La calidad esta intrínsecamente relacionada con el derecho a la salud y su sostenibilidad exige garantías de participación.

Estos enunciados servirán de base a una discusión más amplia que involucre a participantes en cada país miembro de la OPS con el objetivo de consensuar una propuesta para la discusión y aprobación de los Cuerpos Directivos de la OPS y que guie el desarrollo del tema en el contexto de la Estrategia de Salud Universal.

Dr. Reynaldo Holder
Asesor Regional en Hospitales y Sistemas Integrados de Servicios de Salud, Organización Panamericana de la Salud.

Especialista en organización y gestión de servicios de salud en los niveles nacional y local.

Doctor en Medicina (1982), especialista en Medicina Pediátrica (1988), Maestría en Gestión de Servicios de Salud (2002).

Editor Asociado del International Journal of Integrated Care y miembro fundador de la International Foundation for IntegratedCare.

[1] Sebastian García Saiso et al. La calidad como eje transversal de los sistemas de salud. La calidad de la atención a la salud en México a través de sus instituciones: 12 años de experiencia. Secretaria de Salud. México. Diciembre, 2012

[2]OPS, Estrategia para el Acceso Universal a la Salud y la Cobertura Universal de Salud. Resolución CD53.R14, 2014. Nota: Se utiliza “Salud Universal” como abreviatura oficial del título de la resolución.