TRANSFERENCIAS MONETARIAS CONDICIONADAS Y UNIVERSALIZACIÓN DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. EL CASO DE OPORTUNIDADES EN MÉXICO (Carlos Barba Solano)

foto oportunidades

En América Latina y el Caribe (AL) y también en África, los programas de transferencias monetarias condicionadas (TMC) son considerados instrumentos eficaces para lograr que las familias más pobres acumulen capital humano, que es crucial para la interrupción de la reproducción intergeneracional de la pobreza.
Para diversos autores la cobertura y el éxito de estos programas en educación y la salud permite utilizarlos como instrumentos para impulsar una reforma universalista de los dos sistemas mencionados. Se asume que las TMC podría funcionar razonablemente bien bajo una perspectiva de derechos sociales. En ese contexto polémico se inscribe este trabajo.
Tras dos décadas de expansión, en 2013 52 países contaban con un programa de esta naturaleza. AL era la región más dinámica con 19, que cubrían a más de 125 millones de personas. “Bolsa Familia” de Brasil protege a 57.8 millones de personas, “Oportunidades” de México a 32.3 millones y “Familias en Acción” en Colombia a 9.5 millones y son tres de los programas con más cobertura en el mundo.
Su éxito es respaldado por evaluaciones estrictas. Se reportan de manera consistente impactos benéficos en la reducción de la pobreza, a través de la acumulación de capital humano (educación, salud y nutrición), que se expresan en el consumo de los hogares, la asistencia escolar y la salud infantil.
El análisis de las TMC se ha concentrado en la evaluación de sus resultados, en función de sus objetivos, sin observarlos desde una perspectiva amplia e integral de la política social, que tenga como eje la construcción de derechos sociales y ciudadanía, es decir, una óptica universalista.
Las TMC se vinculan explícitamente con los servicios públicos de salud y educación, por ello es necesario analizar las modalidades prácticas que adquiere dicha articulación y reflexionar sobre los criterios más eficaces para acoplarlos con esos servicios sectoriales, para lograr incluir a los más pobres.
La política social europea, que ha generado una perspectiva sobre la integralidad de la protección social, fundada en una clara convergencia sistémica en la construcción de derechos sociales universales, constituye un contrapunto analítico muy útil y una excelente referencia normativa.
Comparar la política social latinoamericana con la perspectiva universalista europea puede ayudar a ensanchar la visión sobre los alcances que la protección social debería tener, a valorar adecuadamente las respuestas gubernamentales y a profundizar el nivel de la discusión en el campo de la política social regional.
Tres preguntas son básicas ¿Si las TMC son instrumentos idóneos para apoyar una reforma que oriente nuestros sistemas de bienestar hacia el universalismo? ¿Si su aplicación práctica es coherente con la perspectiva de los derechos sociales? Y ¿Bajo qué condiciones podrían las TMC funcionar como instrumento focalizados coherente con una política universalista?
Para contribuir a responderlas, este trabajo analiza al programa “Oportunidades” de México, que ha servido de referencia para el diseño de numerosos programas en todo el mundo. Nuestro análisis se centra en el ámbito de la salud, porque el sistema de salud mexicano experimentó una importante reforma en 2004, cuyo objetivo fundamental fue lograr universalizar el derecho a la salud a través de la creación del Seguro Popular (SP) y la continuidad de Oportunidades.
Nuestra intención es averiguar qué papel desempeña Oportunidades en ese contexto. Si es utilizado para contrarrestar o para profundizar los tradicionales patrones de segmentación del sistema de salud mexicano; y si refuerza o debilita el derecho social a la salud, establecido en la Ley General de Salud, reformada en 2004.
Para ello, discutimos la tensión teórica que existe entre universalismo y focalización; mostramos las características del régimen de bienestar mexicano, en el contexto latinoamericano; describimos las características, logros, limitaciones y ambigüedades de las TMC; analizamos el papel jugado por el Oportunidades enmarcado en la reforma al sistema de salud mexicano, desde una perspectiva sistémica y en su operación práctica. Finalmente, señalamos algunas lecciones que en mi concepto deben ser aprendidas.

Universalismo y focalización en la política social
Una perspectiva universalista busca que todos los servicios sociales estén disponibles y sean accesibles para todos. Intenta construir un derecho democrático a un nivel de vida digno, garantizado a cada ciudadano. Considera que la política social debe garantizar los mismos derechos y beneficios sociales y ofrecer los mismos estándares de calidad para todos los ciudadanos.
La perspectiva de la focalización asume que hay dos canales a través de los cuales las necesidades del individuo son satisfechas: el mercado y la familia. Considera que sólo cuando éstos fallan, las instituciones de bienestar social deben entrar temporalmente en juego. La focalización es presentada como el esquema idóneo para transferir recursos y servicios a los pobres, con bajos niveles de gasto público. Su versión radical considera el bienestar social como una carga pública. Esto erosiona la preocupación por la equidad (central en todas las experiencias exitosas de eliminación de la pobreza en Europa), conduce a ofrecer a los pobres servicios de baja calidad y genera dualismo social.
No obstante, la oposición entre universalismo y focalización no es tajante. Los sistemas universales no alcanzan a diversos segmentos sociales, como los pobres extremos, los indígenas, las personas con discapacidades, los niños, los jóvenes, las personas de la tercera edad, los migrantes o las mujeres. De ahí la importancia de las acciones selectivas y la necesidad de complementar las políticas universalistas con políticas focalizadas, basadas en derechos sociales y que no acepten estándares de calidad desiguales. Esto implica cierto grado de fusión de los dos criterios para cerrar brechas en el acceso diferencial a los servicios sociales universales.

El régimen de bienestar mexicano en el contexto latinoamericano
En AL no prevaleció un solo tipo de régimen de bienestar, históricamente Argentina, Chile, Uruguay y Costa Rica alcanzaron los niveles más altos de protección pública y de ampliación de los derechos sociales. Mientras casi todos los países de Centro América y los países Andinos no lograron desarrollar verdaderos sistemas de bienestar y excluyen a la mayoría de la población de la protección social. Algunos países como México y Brasil sí desarrollaron sistemas de bienestar, pero concentraron su acción en las áreas urbanas y los grupos de ingresos medios, mientras ofrecían a los trabajadores informales urbanos y a los campesinos una protección inferior y excluían a los pueblos indígenas o afro descendientes.

Las TMC: características, logros, limitaciones y ambigüedades
Tras la crisis económica de 1982 las políticas focalizadas fueron legitimadas como un medio pragmático para reconciliar la reducción del gasto social y proteger a los más pobres. Los primeros programas focalizados se denominaron “fondos de inversión social”, creados para hacer frente a los costos sociales de los procesos de ajuste económico de esos años. Invertían en infraestructura social, servicios públicos y sanidad, pero cayeron en desuso, porque no atendían a los más pobres, operaban de manera clientelista y se conducían con una gran opacidad.
A partir de los años 90, inició el ciclo de las TMC que cuentan con un gran apoyo multilateral, fueron diseñados para corregir fallas de mercado que pueden impedir a los pobres el consumo de servicios de educación y salud. Las TMC buscan influir en las familias pobres para que abandonen “estrategias” de sobrevivencia que perpetúan la pobreza, pretenden impulsar inversión en el capital humano de sus hijos. Las transferencias de ingreso están condicionadas al cumplimiento de reglas como: garantizar la inscripción escolar de los beneficiarios directos, que las madres asistan a cursos de salud y nutrición y los hijos a controles periódicos de salud. Estos programas han logrado una gran legitimidad porque no son costosos, integran políticas de salud, educación y alimentación, son frecuentemente evaluados y han logrado una enorme cobertura. Por ello, ahora son en el instrumento central para enfrentar la pobreza en América Latina.
Se reconoce su carácter integral, su éxito en el campo de la educación (matricula, asistencia, permanencia, reducción de deserción, años promedio alcanzados) y de la salud preventiva. Ese éxito y gran cobertura alientan la idea de utilizarlos como recursos para desarrollar un “universalismo básico” en la región, pero hay una serie de aspectos que dificultan esa empresa: Los servicios que ofrecen a los pobres son de baja calidad. La carencia de capital humano de los pobres se atribuye a las prácticas familiares y no a la falta de derechos o titularidades sociales. Por ello, las condicionalidades que establecen buscan lograr cambios de conducta dentro de las familias en relación con la educación y la salud.
La focalización cuando es muy rígidas tiende a excluir a personas cuyas necesidades son tan apremiantes como las de quienes sí son incluidos. Cuando es muy laxa tiende a incluir a beneficiarios no pobres, por lo que las TMC siempre enfrentan la disyuntiva de extender la cobertura o mejorar su focalización. Su orientación familiarista enfatizan el rol reproductivo de las madres y tiende a retradicionalizar los roles y las responsabilidades familiares basados en una visión patriarcal.

Oportunidades y la reforma del Sistema de Salud en México
Al finalizar el siglo XX, el patrón dominante en el Sistema de Salud Mexicano era la inequidad en la distribución de derechos, acceso y calidad de los servicios para distintos segmentos de la población. Además de grandes brechas en el acceso a la salud entre regiones pobres y ricas, el sistema se caracterizaba por ser piramidal. En su base se ubicaban los indígenas, excluidos de la protección social (7% de la población total); después quienes no contaban con empleos formales (41%) y tenían acceso a servicios asistenciales públicos, luego los afiliados a instituciones de seguridad social (un 49%) y en la cúspide el 3% restante con acceso a seguros privados.
La reforma de 2003 buscaba garantizar el derecho universal a la protección en salud para todos los ciudadanos. Sin embargo, en 2010 la segmentación continuaba: uno de cada 10 mexicanos utilizaba los seguros privados; tres estaban afiliados a distintos seguros contributivos; dos más estaban incluidos en el nuevo SP-Seguro Popular (al menos uno de ellos también era beneficiario de Oportunidades), uno más sólo utilizaba el paquete básico garantizado por Oportunidades y al menos tres accedían esporádicamente al sistema asistencial y no tenía garantizados los servicios básicos de salud.

Una perspectiva práctica
Queda por dilucidar si Oportunidades, en interacción con el SP fortalece en su operación cotidiana una perspectiva acorde con el derecho a la salud establecido por la constitución mexicana. Un extenso trabajo de campo en cuatro localidades del estado de Jalisco en México (en una localidad metropolitana, otra suburbana, una comunidad rural mestiza y otra indígena).
Encontramos que en los Centros de Salud de la Secretaría de Salud coinciden los afiliados al SP , los beneficiarios de Oportunidades , y quienes carecen de derechos de salud. El personal médico tiene que administrar estas diferenciación de estatus y beneficios. Por lo que, incluso en el nivel micro-social y local de los centros de salud detectamos la reproducción de la segmentación característica del sistema de salud mexicano.
Constatamos un amplio proceso de inclusión a estos servicios de salud, pero tanto las madres beneficiarias de Oportunidades como el personal médico señalaron la inadecuación de los servicios médicos ofrecidos, en varios aspectos: las instalaciones, el equipamiento, la precariedad laboral en la que enfrenta el personal de salud y que perjudica la calidad de los servicios, el suministro insuficiente de medicamentos, la demanda de servicios de salud insatisfecha, los horarios insuficientes, los gastos de bolsillo en los que incurren los beneficiarios. Además se constató que el perfil epidemiológico de las localidades estudiadas está insuficientemente incorporado en los mecanismos de atención de Oportunidades y el SP.
Observamos también deficiencias en la concepción de derechos por parte del personal de salud y de las beneficiarias, que dificultan la construcción de derechos plenos y la vigencia del universalismo: el personal médico mostró algunas veces perspectivas francamente estigmatizadoras sobre los beneficiarios, mientras entre las titulares del programa predomina una débil conciencia de derechos.

Una lección que debe ser aprendida
Si se quiere utilizar a las TMC como un mecanismo para acceder a la universalización de los derechos a la salud, primero es necesario realizar una reforma profunda a la oferta de los servicios de salud para desarrollar un sistema público unificado de salud que permita efectivamente una focalización en un contexto universalista.


Carlos Barba Solano: Doctor en Ciencias Sociales. Profesor de la Universidad de Guadalajara (UdeG), México. Miembro del Sistema Nacional de Investigadores, nivel III. CROP Fellow 2014-2018. Coordinador del Doctorado en Ciencias Sociales de la UdeG. Ex-coordinador y miembro del Grupo “Pobreza y políticas Sociales” de CLACSO. Profesor invitado y conferencista en instituciones de México, América Latina y Europa. Ha editado y publicado libros y artículos científicos sobre política social, programas sociales, desigualdad y cohesión social, ciudadanía social, estudios comparados de regímenes de bienestar y estudios comparados sobre procesos de reforma social y de los sistemas de salud en América Latina.